Vrvp-luokitus

Shishin K.V., lääketieteiden tohtori, operatiivisen endoskopian osaston johtaja Bakulin I.G., lääketieteiden tohtori, prof., Maksasairauksien osaston johtaja Nedoluzhko I.Yu, lääketieteiden kandidaatti, vanhempi tutkija Operatiivisen endoskopian laitos "Kurushkina NA, Ph.D., tutkija Operatiivisen endoskopian osasto A.F.Bayayan, residenssilääkäri

GBUZ "Moskovan terveysministeriön Moskovan kliininen tieteellinen ja käytännön keskus"

Eri etiologisten krooniset maksasairaudet johtavat usein portaaliseen hypertensioon, mikä on syy systeemisten laskimoiden vakuuksien muodostumiseen, mukaan lukien ruokatorven ja mahalaukun suonikohjut (suonikohjut). Suonikohjujen verenvuoto on vakavin hengenvaarallinen komplikaatio portaalin hypertensiosta. Kuolleisuus verenvuodon ensimmäisessä jaksossa on 30-50%. 60%: lla potilaista, joilla on ollut verenvuotoa ruokatorven ja mahalaukun suonikohjuista aiemmin, uusiutuminen tapahtuu ensimmäisen vuoden aikana, mistä vielä 30-70% potilaista kuolee. Siksi gastroesofageaalinen verenvuoto tekee portaalisen hypertensiosta maksakirroosia sairastavilla potilailla kirurgisen ongelman..

materiaali ja metodit

Marraskuusta 2013 joulukuuhun 2015 tehtiin 237 ruokatorven laskimoiden endoskooppista ligaatiota 211 potilaalla Moskovan DZ: n (MKSC) Moskovan kliinisen tutkimuskeskuksen operatiivisen endoskopian osastolla. Kaikki potilaat tutkittiin ja hoidettiin aluksi MKSC: n maksasairauksien osastolla. Potilaiden pakollisen tutkimuksen pöytäkirja sisältää esophagogastroduodenoscopy: n arvioimalla suonikohjujen astetta N. Soehendran luokituksen tai sen muunnoksen mukaan (kuva 1). Endoskooppinen ligaatio suoritettiin potilailla, joilla oli asteen 3 ruokatorven variitteja yllä olevan luokituksen mukaisesti.

Kuva 1

Ruokatorven suonikohjujen luokitus N.Soehendra, K.Binmoeller (1997):
1 aste: suonien halkaisija ei ylitä 5 mm, pitkänomaisia, vain ruokatorven alaosassa;
Luokka 2: suonien halkaisija 5-10 mm, mutkallinen, joka sijaitsee ruokatorven keskellä;
Luokka 3: halkaisija yli 10 mm, kireä, ohutseinäinen, lähellä toisiaan,
suonien pinnalla "punaiset merkit".
(Lähettäjä N. Soehendra, K.F.Binmoeller, H.Seifert, H.W.Schreiber. Terapeuttinen endoskopia.
Ruuansulatuskanavan operatiivisten tekniikoiden väri-atlas. 2005.)


Laajennettu luokitus (ESGE suositeltava):
Aste 1 (G1, pienet suonikohjut): Suonikohjut suorien, pienen halkaisijan omaisten laskimoiden muodossa,
jotka osittain tai kokonaan häviävät ilman sisäänhengitysasteen 2 (G2, keskisuuret suonikohjut):
Suonikohjut mutkikkaina rungoina, jotka vievät alle 1/3 ruokatorven ontelosta
eivätkä lainkaan ilmansyöttöasteella 3 (G3, suuret suonikohjut):
Suonikohjut mutkittelevien silmukoitujen runkojen muodossa, jotka vievät yli 1/3 ruokatorven ontelosta,
verenvuotoa ennustavien tekijöiden esiintyminen supervarix- ja "kirsikkapisteiden" muodossa

Potilaiden keski-ikä oli 55,3 vuotta (min 25 - max 82), joista 111 miestä (52,6%) ja 100 naista (47,4%). Maksakirroosin kehittymisen etiologian mukainen jakauma esitettiin seuraavasti: ruoansulatushepatiitti - 87 (41,2%), virushepatiitti - 48 (22,7%), sekamuotoisen kirroosi - 29 (13,8%), primaarinen sappikirroosi - 21 (10%), myrkyllinen - 7 (3,3%) ja autoimmuunikirroosi - 4 (1,9%), alkoholiton rasva-maksasairaus - 2 (0,9%), kryptogeeninen kirroosi - 1 (0,5%), hepatolentikulaarinen rappeuma - 1 (0,5%), kirroosi, jonka etiologiaa ei tunneta - 10 (4,7%).

Suurin osa ruokatorven suonikohjujen ligaatiosta suoritettiin rutiininomaisesti. Samaan aikaan 41 potilaalla (19,4%) oli ollut verenvuotoa ruokatorven suonikohjuista. Viidessä (2,4%) tapauksessa ligaatio suoritettiin sen jälkeen, kun ruokatorven suonikohjuista jatkuva verenvuoto oli todettu endoskooppisesti. Suonien leikkaamista verenvuodon korkeudella pidettiin sopimattomana. Kaikille potilaille tehtiin väliaikainen hemostaasi Sengstaken-Blackmore-koettimella, infuusiohoito verenkierron palauttamisella, vasopressorihoito, jonka tarkoituksena oli alentaa paineita portaalilaskimojärjestelmässä, jota seurasi ruokatorven varikoiden ligaatio hemostaasin lopullisena menetelmänä..

Kirurginen tekniikka

Leikkaus suoritettiin suonensisäisessä anestesiassa. BPV: n ligaatioon käytettiin erityisiä laitteita, ligaattoreita. Käytännössämme käytimme Cook Medicalin ja Boston Scientificin moninkertaisesti varautuneita ligaaattoreita esiladattujen ligatuurien lukumäärällä 6-10. Laitteisto kuljetettiin ruokatorven ja mahalaukun liitoksen alueelle minimaalisella ilmansyöttöllä, jotta vältetään variksien regurgitaatio ja repeämä. Eri valmistajien kytkentälaitteet eroavat pohjimmiltaan korkin renkaiden järjestelyn erityispiirteistä. Useimmissa valmistajissa ne tulevat endoskoopin näkökenttään ja vähentävät merkittävästi katselukulmaa. Tämä on epäilemättä laitteen haitta, joka rajoittaa itsevarman manipuloinnin mahdollisuutta, erityisesti verenvuodon läsnä ollessa tai silloin, kun se tapahtuu toimenpiteen aikana (kuva 2). Tekninen ratkaisu, joka muodostaa ligaatiorenkaiden asettamisen korkkiin endoskoopin näkökentän ulkopuolella, helpottaa huomattavasti visualisointiolosuhteita johtuen sivukuvakentän laajenemisesta korkin läpinäkyvän seinän läpi. On myös huomattava, että esiladattujen ligatuurien lukumäärästä ja niiden vapauttamismenetelmistä riippuen, joilla on erilaisia ​​suunnitteluratkaisuja eri valmistajilta, kannen sisäontelolla voi olla erilainen tilavuus. Nämä ominaisuudet on otettava huomioon ligaatioprosessissa, koska molemmat tilanteet, sekä suonikohtelun riittämättömän tilavuuden pyrkimys että sen liiallinen tilavuus suurella submukoosisen kerroksen alueella, voivat aiheuttaa intra- ja postoperatiivisia komplikaatioita ligatuurin liukastumisen, variksen repeämisen, jota seuraa verenvuoto tai ahtauman muodostuminen myöhäisessä postoperatiivisessa jaksossa (kuva 3).

Erityistä huomiota on kiinnitettävä joihinkin ominaisuuksiin, joilla ligaatiolaitteen kahva asennetaan endoskoopin biopsiakanavaan (kuva 4). Perustavanlaatuista on rakenteen suljettu järjestely, jonka avulla voit helposti saavuttaa optimaalisen tyhjiön korkissa varixin imemisen aikana. Ottaen huomioon potkuriliitoksen osien halkaisijan mahdolliset epäjohdonmukaisuudet, jotka johtuvat erilaisten valmistajien endoskooppien ja ligointilaitteiden rakenteellisista eroista, ligatorikahvan kiinnittäminen biopsiakanavaan voidaan suorittaa sekä suoraan kanavan ulkoaukossa että tiivistekumikorkin kautta. Toinen tärkeä käytännön näkökohta on ligatorikahvan luotettava jäykkä kiinnitys, joka takaa rakenteen vakauden toiminnan kaikissa vaiheissa..

Pienimmällä ilman sisäänhengityksellä määritettiin suurimman suonikohju tai voimakkaimmin ennustetut verenvuodot supervariksien tai "kirsikkapisteiden" läsnä ollessa (kuvio 5). Valittu suonikohju imeytyessä vedettiin maksimaalisesti korkin onteloon, kunnes se kosketti kokonaan endoskoopin objektiivia ja näkökenttään ilmestyi ”punainen täplä”. Pienen amplitudin liikkeet laitteen distaalisen pään kanssa helpottivat limakalvojen liikkuvuutta ja korkin ontelon täyttä täyttymistä. Varixin liiallinen tavoittelu ei ole asianmukaista, koska voi johtaa kudoksen tunkeutumiseen laitteen biopsiakanavaan ja laskimon perforaatioon harvinaisen paineen taustalla. Sen jälkeen imetyksen korkeudella, välttäen aktiivisia liikkeitä endoskoopilla, iguraatti pudotettiin variksin pohjaan. Ligatoituneiden kudosten vapauttaminen korkista suoritettiin poistamalla laite varovasti 2-3 cm ilmansyötön jatkamisen taustaa vasten, mikä helpottaa ligoitujen kudosten karkottamista. Myöhemmin renkaat levitettiin spiraalissa välttäen ligatuurirenkaiden asettamista yhteen tasoon ruokatorven ympärysmitalla, jotta estettäisiin nielemisvaikeudet välittömässä leikkauksen jälkeisessä jaksossa ja ahtaumien muodostuminen myöhemmin (kuva 6). VRV: n vakavuudesta riippuen käytettiin jopa 10 ligaturia istuntoa kohti. Alustavan väliaikaisen hemostaasin jälkeisen ligaation aikana ensimmäinen sidos asetettiin tromboositulle variksille ja sitten loput ruokatorven variksit ligoitiin.

Keskimääräinen leikkausaika oli 10 minuuttia (5-15 minuuttia). Kahdessa tapauksessa havaittiin intraoperatiivinen verenvuoto johtuen kiinnitetyn sidoksen liukastumisesta (1) ja sidontakapselin reunan aiheuttamasta traumasta laskimoon (1). Molemmat komplikaatiot poistettiin uudelleenligaatiolla, johon sisältyi verenvuodon lähde, eivätkä ne vaatineet hoitotaktiikan muuttamista. Toimenpiteen päivänä potilaiden annettiin ottaa vain viileää, vielä vettä. Toisesta päivästä lähtien heidän annettiin syödä viileää, nestemäistä tai soseutettua ruokaa. Rintakipupotilailla määrättiin tulehduskipulääkkeitä. Kipu-oireyhtymä pysähtyi yleensä toiseen tai kolmanteen päivään. Keskimääräinen nukkumispäivä oli 2 päivää. Toistettua endoskooppista tutkimusta varhaisessa vaiheessa leikkauksen jälkeen (enintään 10 päivää) pidettiin sopimattomana. Lisäksi uskomme, että se aiheuttaa verenvuotoriskin, koska putoaa ligatuurien purkautumisen aiheuttamien eroosisten ja haavaisten vaurioiden huipulle.

Kontroll EGDS: ää määrättiin yhden kerran 3 kuukauden välein, ja uusien suonikohjujen arkkien läsnä ollessa suoritettiin toistuvat ligaatiot. Vain 10 (4,7%) potilasta tarkkailuryhmästä tarvitsi toistuvia ligaatioita (1-3 kertaa tarkkailujakson aikana). Kolmella (1,4%) potilaalla, joille tehtiin kiireellinen ligaatio, kehittyi leikkauksen jälkeistä verenvuotoa (3-7 päivää leikkauksen jälkeen). Kun EGDS oli suoritettu ja verenvuoto todettu, asennettiin Sengstaken-Blackmore-koetin, jota seurasi skleroterapia. 2 (0,6%) verenvuotopotilasta kuoli tehohoitoyksikössä lisääntyvän monen elinten vajaatoiminnan taustalla. Molemmilla oli loppuvaiheen Child-Pugh-luokan C-kirroosi.

Tällä hetkellä kaikkia potilaita, joille on tehty endoskooppinen ruokatorven suonikohjujen ligaatio, tarkkailevat dynaamisesti Moskovan tiedekeskuksen maksasairauksien osaston asiantuntijat-hepatologit portaalisen hypertension vakavuuden seuraamiseksi. Toistuvia VRV-ligaatioita vaadittiin 26 (12,3%) potilaasta havaitusta ryhmästä.

Kuva: 2. Näkökentän kulma endoskoopin läpi
kiinnitetyllä ligatorilla.
A) Ligatuurit sijaitsevat endoskoopin näkökentässä.
B) Ligatuurit sijaitsevat endoskoopin näkökentän ulkopuolella

Kuva: 3. Kokoonpano ja soveltamisala
korkin sisempi ontelo
erityyppisellä kiinnitetyllä ligaattorilla
Kuva: 4. Kahvan kiinnityksen ominaisuudet
biopsian ligaatiolaite
endoskoopin kanava
Kuva: 5. Ruokatorven BPV-ligaation vaiheet. A) Tarkastus tukkeutumisen varalta.
B) Tarkastus vähimmällä täyttymisellä määrittämällä suurimman halkaisijan VRV.
B) Variksin aspiraatio ligaattorikorkkiin. D) Ligaatiorenkaan pudottaminen.
E) Ligaatiosolmun vapauttaminen distaalisesta korkista.

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen ligaatio on erittäin tehokas, taloudellinen ja teknisesti yksinkertainen menetelmä hengenvaarallisen portaalin verenvuodon estämiseksi.

Vrvp-luokitus

Portaalin verenvuoto muodostaa 10-30% kaikista ruoansulatuskanavan yläverenvuodosta.

Ruokatorven ja mahalaukun suonikohjut muodostuvat portaalihypertensiosta - portaalin paineen jatkuva kasvu yli 12 mm Hg. Ne sijaitsevat lokerossa ruokatorven alaosassa ja ovat portosysteemisiä vakuuksia, jotka yhdistävät portaalin ja systeemisen laskimoverenkierron. Ruokatorven ja vatsan suonikohjujen repeämästä johtuva verenvuoto on yksi portaalisen hypertension vakavimmista komplikaatioista, johon liittyy korkea kuolleisuus.

I. Ruokatorven suonikohjujen (ruokatorven variksit) endoskooppinen luokitus.

Vuonna 1983 K.-J.Paquet tunnisti ruokatorven 4 astetta suonikohjuja (VVV):

1 rkl. Suonien yksittäiset ektaasiat (vahvistettu endoskooppisesti, mutta ei määritetty radiografisesti).
2 rkl. Yksittäiset hyvin rajatut suonirungot, pääasiassa ruokatorven alaosassa, jotka ilmaistaan ​​selvästi ilman sisäänhengityksen avulla. Ruokatorven ontelo ei ole kaventunut, laajentuneiden suonien yläpuolella olevan ruokatorven limakalvoa ei ohenneta.
3 rkl. Ruokatorven ontelo kavenee johtuen ERV: n pullistumisesta ruokatorven ala- ja keskikolmanneksessa, jotka osittain romahtavat ilman sisäänhengityksen aikana. Yksittäiset punaiset markkerit tai angioektaasiat määritetään VRV: n kärjissä.

4 rkl. Ruokatorven ontelossa on useita suonikohjuja, jotka eivät romahdu vakavan ilman sisäänhengityksen seurauksena. Suonien limakalvo ohenee. Useita eroosioita ja / tai angiectasioita määritetään variksien yläosista.

Vuonna 1997 N.Soehendra, K.Binmoeller ehdotti BPV: n kolmen asteen luokittelua erikseen ruokatorveen ja vatsaan.

Ruokatorven VVV: 1 aste - suonien halkaisija ei ylitä 5 mm, pitkänomainen, sijaitsee vain ruokatorven alaosassa. Luokka 2 - laskimojen halkaisija on 5-10 mm, mutkallinen, joka sijaitsee ruokatorven keskellä. Luokka 3 - halkaisija yli 10 mm, jännittynyt, ohut seinä, joka sijaitsee lähellä toisiaan, suonien pinnalla "punaiset merkit".

Mahalaukun VVV: 1 aste - laskimoiden halkaisija ei ylitä 5 mm, erotettavissa huonosti mahalaukun limakalvon yläpuolella. Luokka 2 - halkaisija 5-10 mm, yksi, polypoidi. Aste 3 - halkaisijaltaan yli 10 mm, polypoidisolmukkeiden laajamittaisten ryhmittymien muodossa limakalvon ohenemisella.

Vuonna 1991 japanilainen tieteellinen seura portaalihypertensiota varten kehitti säännöt ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen endoskooppisten oireiden rekisteröimiseksi, jotka koostuvat kuudesta pääasennosta:

I. PCV: n esiintyvyyden määrittäminen ruokatorvessa ja vatsan PCV: ssä suhteessa sydämeen.

II. Muoto (ulkonäkö ja koko).

III. Väri epäsuorana merkkinä VRV: n seinämän paksuudesta.

IV. "Punaiset markkerit" - telangiektaasiat, "punaiset kirsikka" täplät, hematokysti.

V. verenvuodon merkit - akuutissa verenvuodossa sen intensiteetti määritetään; spontaanin hemostaasin tapauksessa verisuonen luonne arvioidaan.

Vi. Ruokatorven vuorauksen muutokset.

II. Menetelmät PH: n ja verenvuodon diagnosoimiseksi EVV: stä

1. Ruokatorven röntgentutkimus barium-suspensiolla on yksinkertainen ja edullinen menetelmä. EVP: n ensimmäinen aste: muutoksia ei pääsääntöisesti havaita, mutta joskus limakalvon helpotus muodostuu sakeutuneista ja mutkittelevista taiteista, samanlaisista kuin mahalaukun. EVVP: n toinen aste ilmenee pyöreän, soikean tai mutkikkaan muotoisen ruokatorven reljeefissä tai ääriviivassa esiintyvillä yksittäisillä ja ryhmäkohtaisilla virheillä. VRV: n kolmas aste - ruokatorven limakalvon taitokset ovat jatkuvasti laajentuneet, ruokatorven s / 3: ssa ja n / 3: ssa suuret solmut ovat selvästi näkyvissä, uviformiset ja polypoidiset konglomeraatit, pullistuvat ja kaventavat jyrkästi ruokatorven onteloa.

2. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) - antaa tärkeää tietoa ruokatorven, vatsan ja pohjukaissuolen tilasta PG-oireyhtymän kehittymisessä, ruokatorven ja mahalaukun verenvuodon lähteestä, sen sijainnista, voimakkuudesta, suonikohjuista, samanaikaisen patologian esiintymisestä. Mahdollistaa objektiivisen hoidon laadun ja tehokkuuden valvonnan.

3. Ultraäänidiagnostiikka - mahdollistaa useiden objektiivisten PG-merkkien arvioinnin: portaalin, pernan ja mesenteriaalisten suonien laajeneminen ja esiintyminen; ylemmän vatsaontelon suonikohjujen laajeneminen sen seinämien sakeutumisella; maksan ja pernan koon kasvu; portocaval-anastomoosien ulkonäkö; astsiitti; verenkierron hidastuminen portaalilaskimossa Doppler-tutkimusten tulosten mukaan; tilavuusverenkierron väheneminen portaalilaskimossa ja sen oksissa dupleksiangiografian tulosten mukaan.

4. Magneettikuvausmenetelmän avulla voidaan saada kuva vatsaontelon, suurten astioiden, retroperitoneaalisen tilan parenkymaalisista elimistä; diagnosoida vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan muiden elinten haja- ja polttosairaudet; määritä maksan, pernan tarkka koko, astsiitin esiintyminen, suurten alusten tila ja kuva.

5. Endoskooppinen ultraäänitutkimus on ei-invasiivinen menetelmä portaalisuonijärjestelmän suurten verisuonten tilan ja vakuuksien arvioimiseksi. Skleroterapian tai laskimoiden endosonografisen seurannan avulla voidaan varhaisessa vaiheessa havaita jopa 30% puutteellisesta laskimotukosta ja objektiivistaa hoidon tulokset.

Johtava rooli ruokatorven ja vatsan suonikohjujen diagnosoinnissa ja portaaligeneesin verenvuodossa, ensimmäisen verenvuodon tai sen uusiutumisen riskin määrittämisessä sekä konservatiivisen ja kirurgisen hoidon tehokkuudessa, kuuluu endoskopiaan. Usein endoskooppiset tutkimukset ovat ensimmäinen ja tässä vaiheessa tärkein menetelmä PG: n diagnosoimiseksi, joka ilmeni ensin akuutina ruokatorven tai mahalaukun verenvuotona ruokatorven tai mahalaukun suonikohjuista, jota esiintyy 50%: lla sellaisista potilaista, joiden kuolleisuus on jopa 60% (K.-J.Paquet, 1983; AKBurraughs, 1993).

Ruoansulatuskanavan ylemmän verenvuodon lähteet ovat suonikohjut, lähinnä distaalisen ruokatorven. Vatsan VVV ovat harvinaisempia ja diagnosoidaan yleensä huonommin johtuen limakalvon rakenteellisista ominaisuuksista, sydämen vaikeudesta tutkia heijastuksen asennossa, etenkin jatkuvan verenvuodon taustalla. Mahalaukun limakalvojen ja kapillaarien laajentuminen vatsaan johtaa portaaliseen hypertensiiviseen gastropatiaan, jolle endoskooppisessa tutkimuksessa on tunnusomaista limakalvon punaisten täplien esiintyminen, hyperemia, limakalvon mosaiikkikuvio ja vakavissa tapauksissa - diffuusit tummanpunaiset täplät tai limakalvon sisäiset verenvuodot... Uskotaan, että jopa 25% verenvuodosta voi johtua (kuva 4.) gastropatia (T.McCormack, 1993).

III. Nykyaikaiset lähestymistavat EVP: n aiheuttaman akuutin verenvuodon hoitoon

Suonikohjujen hoitoon kuuluu kolme pääaluetta: aktiivisen verenvuodon (tapahtuneen verenvuodon) hoito; toistuvan verenvuodon ehkäisy; ensimmäisen verenvuodon ehkäisy.

Tutkimukset ovat osoittaneet (Groszmann RJ, 1990, Franshis R.De, 1990, Borisov AE, 2001), että epäselektiivisiä beetasalpaajia (propranololi, nadololi, timololi jne.) Käytetään tähän tarkoitukseen ja niitä suositellaan tällä hetkellä lääkkeinä valinta suonikohjuja sairastavilla potilailla ennen ensimmäistä verenvuotoa annoksen valinnalla portaalipaineen alentamiseksi alle 12 mm Hg. (Pagliaro L. et ai., 1994). Samaan aikaan β-salpaajien ja ISMN: n (isosorbidi-mononitraatti) yhdistelmällä on synergistinen vaikutus portaalin paineen alentamiseen ja se voi olla tehokkaampi estämään suonikohjujen verenvuotoa (Feu F. et ai., 1995) kuin vain p-salpaajien käyttö. Tällä yhdistelmällä on kuitenkin paljon sivuvaikutuksia, ja sen käyttö on mahdollista vain tiukassa portaalin paineen valvonnassa. Lääkehoidon rooli akuutissa suonikohjuissa on lisätä endoskooppisen hoidon vaikutusta. Vasoaktiivisia lääkkeitä voidaan käyttää heti, kun suonikohjujen diagnoosi on vahvistettu. Lääkkeiden, kuten somatostatiinin tai sen analogien, käyttöönottoa voidaan pidentää skleroterapian jälkeiselle ajanjaksolle (Besson I. et al., 1995; Amico G.D. et ai., 1999).

Jos verenvuoto ei pysähdy kiireellisestä skleroosista, lääkkeestä tai yhdistelmähoidosta huolimatta tai sen varhainen uusiutuminen tapahtuu (noin 10-20% potilaista), niin näissä tapauksissa monet kirjoittajat (Sanyal AJ et ai., 1996; Cormick PAMc et ai. al., 1994) käyttävät transjugulaarista portosysteemistä shunttia (TIPS), joka aiheuttaa välitöntä portaalin paineen laskua.

Lyhytaikaista antibioottien ennaltaehkäisyä pidetään tällä hetkellä standardina potilailla, joilla on suonikohjua (Rimola A. et al., 1999) ja joilla on maksakirroosi, koska heillä on aina suuri riski saada vakavia bakteeri-infektioita (kolme suun kautta, kaksi laskimoon), ja antibiootit ovat tehokas tapa estää infektioita (Bernard B. et al., 1999).

Hemostaasin endoskooppisten menetelmien tekniikka EVVP: ssä

Nykyään verenvuodon pysäyttämiseen ja sen uusiutumisen estämiseen tarkoitettujen endoskooppisten menetelmien joukossa eniten käytetty menetelmä on endoskooppinen injektioskleroterapia (ES)..

Menetelmän tekniset ominaisuudet eroavat sklerosoivan aineen antotavassa: a) intravasaalinen skleroterapia - jos lääke injektoidaan suoraan suonikohjuihin; b) paravasaaliskleroterapia - kun lääke ruiskutetaan submukosaaliseen kerrokseen useista pisteistä lähellä suonikohtaa; c) yhdistetty menetelmä - liittyy kahden ensimmäisen tekniikan yhdistelmän käyttöön.

EVVP: n endoskooppinen ligaatio (EL)

Viime vuosikymmenelle oli leimattu aktiivinen vaihtoehtoisen endoskooppisen menetelmän etsiminen, joka olisi yhtä tehokas kuin injektoitava skleroterapia, mutta joka olisi yksinkertaisempi toteutuksessa ja johtaisi pienempään prosenttiosuuteen komplikaatioista. EL: llä on kolme erillistä kliinistä tavoitetta:

I. EL - diagnostisena menetelmänä verenvuodon pysäyttämiseksi EVV: stä.

II. EL - menetelmänä estää verenvuodon uusiutuminen EPID: stä.

III. Ehkäisevä hoito - ensimmäisen verenvuodon ehkäisy.

Maaliskuusta 1998 lähtien olemme tehneet endoskooppisia toimenpiteitä 140 potilaalla, joilla on EVP ja vatsa. Potilaiden ikä vaihteli 14-68 vuoteen, 126 potilasta - luokka B Child-Pugh'n mukaan.

Portaalijärjestelmän heikentyneen verenkierron tasosta riippuen potilaat jaettiin kahteen ryhmään: extrahepatic- ja intrahepatic-lohko. Ensimmäiseen ryhmään kuului 12 potilasta, joilla oli navan laskimotromboosi ja portaalilaskimon rungon posttraumaattinen puristus. Toinen ryhmä koostui potilaista, joilla oli maksakirroosi, jolla oli erilainen etiologia.

Maksakirroosin vakavuuden määrittämiseksi ja potilaan elämänennusteen arvioimiseksi käytettiin Child-Pugh-kriteerijärjestelmää. Verenvuotoriskin tai toistuvan verenvuodon ennuste perustui endoskooppisiin kriteereihin EVV: n arvioimiseksi: suonikohjujen aste, niiden esiintyvyys ruokatorvessa, markkereiden läsnäolo ottaen huomioon maksan toiminnallinen tila Child-Pugh'n mukaan.

Perustavanlaatuinen kohta hoitotaktiikan valinnassa potilaille, joilla on portaalisen hypertension oireita, on verenvuodon esiintyminen anamneesissa. Tämän perusteella tunnistimme potilasryhmät, joiden endoskooppiset interventiot suoritettiin verenvuodon korkeudella ensisijaisen ehkäisyn, samoin kuin sen uusiutumisen vuoksi, ja kehitimme hoitoalgoritmin kullekin potilasryhmälle..

  • Ryhmä potilaita, joilla on ollut EVP-verenvuotoa, koostui 60 potilaasta. Tällaisten potilaiden päätehtävä on estää verenvuodon uusiutuminen. Tätä varten käytettiin EVDP: n ligaatiota ja / tai skleroterapiaa.
  • Potilaiden ryhmä, jolla ei ollut verenvuotoa EVEP: stä anamneesissa, koostui 68 ihmisestä. Ruokatorven suonikohjujen hoito potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski, oli tarkoitettu verenvuodon ensisijaiseen ehkäisyyn. Näillä potilailla endoskooppista ligaatiota (EL) pidettiin valittuna menetelmänä. Endoskooppisten ja kliinisten kriteerien lisäksi VDPV: n poistamiseen tähtäävien aktiivisten toimien motiivi oli tosiasia alueellisten etäisyyksien siirtokunnista erikoistuneista hoitolaitoksista..
  • Akuuttia suonivuotoista verenvuotoa hoidettiin 12 potilaalla:

EVP: n jatkuvan verenvuodon endoskooppisiin toimenpiteisiin sisältyi kaksi näkökohtaa: verenvuodon pysäyttäminen ja varhaisen uusiutumisen estäminen. Tätä tarkoitusta varten suonikohjujen skleroterapia (ES) tehtiin verenvuotovyöhykkeellä ja pitkin muotoiltua suonikohjuja. Jos olosuhteet sallivat, nimittäin: hyvin näkyvä laskimovaurioiden alue, tekniset varusteet ja koulutettu henkilöstö, EL suoritettiin. Verenvuodon korkeudella ES tehtiin 4 ja EL 8 potilaalla. Endoskooppinen hemostaasi oli tehokas 9 potilaalla. Kahdella potilaalla toistuva verenvuoto EVV: stä oli kuolinsyy. Toinen potilas, jolla oli LC-luokka C, kuoli lisääntyneen maksan vajaatoiminnan, vakavan verenvuodon jälkeisen anemian vuoksi mahalaukun akuuttien haavaumien verenvuodosta.

EVV-ligaatio tehtiin 138 potilaalla (157 interventiota). Käytetty: ligaattori HX-21L-1, korkit suoralla ja viistetyllä päällä (MN-595), NM-1K-injektorit (Olympus, Japani). Potilaille tehtiin 2 - 6 ligaatiokertaa käyttäen 3 - 17 ligatuuria yhdessä vaiheessa.

Potilaiden enimmäishavaintoaika on 9,5. Postoperatiivista verenvuotoa havaittiin 4 potilaalla, joista kahdella oli kuolemaan johtava potilas..

Ruokatorven ja mahalaukun ERV-ligaatiomenetelmän nopea ja onnistunut käyttöönotto portaalin verenvuodon ehkäisy- ja hoito-ohjelmaan johtuu monista sen eduista skleroterapiaan verrattuna (taulukko 1).

Komplikaatioiden vertaileva arviointi

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen luokitus

PRAHA C & M -PERUSTEET BARRETIN MÄÄRÄKOHTEEKSI 2004

Ruokatorven, vatsan ja paksusuolen kasvainvaurioiden Pariisin endoskooppinen luokitus (2002).

Pinnallisten neoplastisten vaurioiden Pariisin endoskooppinen luokitus: ruokatorvi, vatsa ja paksusuoli

Ruoansulatuskanavan endoskopia, osa 58, nro 6 (täydennysosa), 2003

tyyppi 0 - pinnalliset polypoidiset tai ei-polypoidiset kasvaimet;
tyyppi 1 - polypoidiset kasvaimet, yleensä istumattomat;
tyyppi 2 - haavaumakasvaimet, joilla on selvästi rajatut ja kohotetut reunat;
tyyppi 3 - infiltratiiviset-haavaumakasvaimet ilman selkeitä rajoja;
tyyppi 4 - diffuusi-infiltratiiviset (haavaumattomat) kasvaimet;
tyyppi 5 - luokittelemattomat (luokittelemattomat) edenneet kasvaimet.

Ruokatorven suonikohjujen endoskooppinen luokitus

1. N. Soehendra, K. Binmoeller (1997)

1 aste - suonien halkaisija ei ylitä 5 mm, pitkänomainen, sijaitsee vain ruokatorven alaosassa;

2 astetta - suonien halkaisija on 5-10 mm, mutkallinen, levinnyt ruokatorven keskimmäiseen kolmannekseen;

Aste 3 - suonien koko on yli 10 mm, kiristetty ohuella seinällä, joka sijaitsee lähellä toisiaan, laskimopinnalla "punaiset merkit".

1 aste - laskimoiden halkaisija on enintään 5 mm, tuskin näkyvissä mahalaukun limakalvon yläpuolella;

2 astetta - 5-10 mm: n suonet, yksinäinen-polypoidi;

Luokka 3 - suonet, joiden halkaisija on yli 10 mm, edustavat laajaa solmujen ryhmittymää.

2.K.-J. Paquet (1983) (kuva 1A):

I - suonien yksittäiset ektaasiat (ei määritetty radiografisesti).

II - yksittäiset hyvin rajatut suonirungot, jotka yrittäessään tukehtua pysyvät selvästi selvinä, suoneissa ei ole epiteelin ohenemista.

III - ruokatorven ontelon selkeä kaventuminen ruokatorven ala- ja keskikolmanneksessa sijaitsevien ERV: n rungoilla, jotka ovat osittain vähentyneet vain vakavalla ilman imeytymisellä. Yksittäiset punaiset markkerit tai angiectasiat VVV: n kärjessä.

IV - ruokatorven ontelo on täysin täynnä suonikohjuja, jopa maksimaalisella tukehtumisella. Laskimoiden epiteeli ohenee. Eroosio ja / tai angiectasia määritetään varixin yläosista.

3. Sarin (1992)

lokalisoinnista riippuen hän tunnisti 4 mahalaukun alilajia ja pani merkille niiden yleisemmän esiintymisen ei-kirroottisessa portaalihypertensiossa ja ekstrahepaattisessa portaalilaskimotukossa (kuva 1B):

GOV1 - maha-suolikanavan suonikohjuja, jotka liittyvät ruokatorven laskimoihin vatsan pienemmän kaarevuuden varrella;

GOV2 - gastroesofageaaliset suonikohjut, jotka on yhdistetty ruokatorven laskimoihin fornixia pitkin.

IGV1 - fornixin eristetyt mahalaukun suonikohjut.

IGV2 - eristetyt suonikohut vatsan kehossa tai antrumissa tai pohjukaissuolen ensimmäisessä osassa.

5. Japanilainen tieteellinen seura portaalihypertensiota varten vuonna 1991 julkaisi perussäännöt ruokatorven ja mahahaavojen endoskooppisten oireiden kuvaukselle ja rekisteröinnille. Säännöt sisältävät 6 pääkriteeriä, joiden mukaan suonikohjujen tila arvioidaan sekä ennen hoitoa että sen jälkeen..

1. Lokalisointi - tämä ominaisuus edellyttää suonikohjujen esiintyvyyden määrittämistä ruokatorvessa, ja jos mahalaukun suonet havaitaan, niiden sijainti suhteessa sydämeen arvioidaan:

- ruokatorven alaosa -Li;

- keskimmäinen kolmas - Lm;

- ylempi kolmasosa - Ls;

- Vatsan VVV - Lg:

- sijaitsee sydämessä - Lg-c;

- kaukana sydämestä - Lg-f.

2. Muoto (tyyppi ja koko) - tämä indikaattori arvioi VRV: n ulkonäön ja koon samalla kun havaitaan:

- laskimoiden puuttuminen - F0;

- lyhyt, pieni kaliiperi VRV - F1;

- kohtalaisen laajentunut, mutkallinen VRV - F2;

- merkittävästi suurennettu, viisto VRV - F3.

3. Väri - tämä luokka kuvastaa VRV: n seinämän paksuutta. Sininen osoittaa merkittävää ohenemista

4. Seinän punaiset merkit - niiden joukossa on:

- punaiset kirsikkapisteet - CRS;

- hematokystilaikat - HCS;

5. Verenvuodon merkit - akuutin verenvuodon yhteydessä on määritettävä sen voimakkuus ja hemostaasin tapauksessa trombusin luonteen arviointi.

- verenvuodon aikana:

- vuotamisen muodossa;

- hemostaasin saavuttamisen jälkeen:

6. Ruokatorven limakalvon muutokset - ne voivat olla sekä refluksitautien osoitus, usein yhdistettynä portaalisen hypertensio-oireyhtymän sairauksiin, että seuraukset terapeuttisista endoskooppisista vaikutuksista.

Portaalihypertensiivisen gastropatian (McCormack) luokitus:

Ruokatorven suonikohjut

Viime aikoina ruokatorven suonikohjuilla (EVV) endoskooppista tutkimusta pidettiin vasta-aiheisena verenvuodon provosoinnin suuren riskin vuoksi. Kehittyessä endoskooppinen tekniikka, kokemusten kertyminen transendoskooppisista apuvälineistä ruokatorven suonikohjujen verenvuodossa, endoskopia on ottanut keskeisen paikan portaalisen hypertension komplikaatioiden diagnosoinnissa ja ennustamisessa..

Ruokatorven suonikohjut ovat yleinen syy verenvuotoon; noin puolella potilaista kehittyy tämä komplikaatio. Jopa 70% potilaista voi kuolla ensimmäisestä verenvuodosta. Portaalihypertensioiden maksan ulkopuolisissa muodoissa ns. "Kohdunulkoiset suonikohjut" ovat tyypillisempiä. Verenvuoto kohdunulkoisista suonikohjuista on harvinaista ja sitä on vaikea diagnosoida.

Ruokatorven ja vatsan suonikohjuja on monia luokituksia.

N. Soehendra, K. Binmoeller ehdotti ruokatorven ja vatsan suonikohjujen kolmen asteen luokittelua.

Ruokatorven suonikohjut:

1. Laskimien halkaisija ei ylitä 5 mm, ne ovat pitkänomaisia, vain ruokatorven alaosassa. ja

2. Suonihalkaisija 5-10 mm, mutkallinen, ulottuu ruokatorven keskikolmikkoon.

3. Suonien koko on yli 10 mm, jännittyneitä, ohutseinäinen, lähellä toisiaan, suonien pinnalla "punaiset merkit".

Mahalaukun suonikohjut:

1. Suonien halkaisija on enintään 5 mm, tuskin näkyvissä mahalaukun limakalvon yläpuolella.

2. Suonet, joiden halkaisija on 5-10 mm, yksinäinen-polypoidi.

3. Suonet, joiden halkaisija on yli 10 mm, edustavat laajaa solmujen konglomeraattia, ohutseinäistä, luonteeltaan polypoidista.

Ruokatorven suonikohjujen luokittelussa, jonka on ehdottanut DI Tamulevichyute, AM Vitenas [34], ehdotetaan 4 asteen suonikohjujen jakamista, mutta mahasuonien osallistuminen patologiseen prosessiin ei heijastu:

1. Sinertävät, lineaarisesti suunnatut suonet, joiden halkaisija on enintään 2-3 mm.

2. Esiintyy enemmän onteloon sinertäviä kyhmyjä, jotka ovat suurempia kuin 3 mm (merkitty laajentuneiden suonien mutkalla ja niiden kaliipin epätasaisuuksilla).

3. Erotettavissa olevat solmut, mutkittelevat käärmeensuonet, jotka usein ulottuvat mahalaukun kärkeen ja ulkonevat merkittävästi ruokatorven onteloon.

4. Rihmalliset, polypoidiset suuret solmuryhmittymät, jotka kapenevat tai sulkevat ruokatorven onteloa. Joskus jättimäisen solmun peittävällä limakalvolla voit erottaa ohuen laajentuneiden pienten suonien verkon - ns. Suonikohjut.

Yleensä 3. ja 4. asteen suonikohjuissa on merkkejä ruokatorvitulehduksesta, sydämen puutteellisesta sulkeutumisesta ja usein gastroesofageaalisista refluksista.

NTSH RAMS: n ehdotetaan erottavan kolme GRVP-astetta:

1 aste - suonien halkaisija on 2-3 mm;

2. aste - suonen halkaisija 3-5 mm;

Luokka 3 - laskimon halkaisija yli 5 mm.

Tämän luokituksen mukaan, mitä voimakkaampia ruokatorven suonikohjut ovat, sitä suurempi on verenvuodon riski niistä. Luokan 3 suonikohjujen ja eroosisen ruokatorvitulehduksen yhdistelmää pidetään erityisen epäedullisena..

Marzhatka tarjoaa seuraavia suonikohjuja:

(C1) Luokka 1: pitkittäinen, hieman kohonnut limakalvon yläpuolella.

(C 2) Grade 2: mutkallinen, pidempi.

(C 3) Luokka 3: ulkonee puoleen ontelosta; on pseudokasvaimen ulkonäkö.

Endoskopian aikana ERVP: llä on tyypillisesti pituussuunnassa erilaisten, erimuotoisten säikeiden muotoiset pullistumat, joissa on sinertävä sävy (joskus suonikohjut voivat olla harmaita, valkeahkoa), taittojen kaliiperin asteittainen lasku proksimaaliseen suuntaan, toisinaan hyperemia, pullistuvien laskimojen eroosioita, suonikohjujen siirtyminen sydämen ja jopa subkardian alueella. VRS: n väri määräytyy seinämän paksuuden mukaan: valkoinen tai sininen. Punaiset merkit (punaisten markkerien täplät - hematokystilaikat) johtuvat subepiteliaalisten venulusten laajenemisesta ja ne näkyvät joko erillisinä täplinä ("punaisina kirsikkapisteinä") tai hajanaisena punoituksena; ne osoittavat lisääntyneen verenvuotoriskin.

Monissa tapauksissa suonikohjut voivat olla muodoltaan erikokoisia yksinäisiä suonikohjuja tai solmujen klustereita viinirypäleiden, matojen kaltaisten pullistumien muodossa, joissa on jatko-osia jne. Suonikohjujen vakavuus tutkimuksen aikana voi muuttua, solmut kasvavat Valsalva-testin aikana jne..

Vuonna 1991 japanilainen portaalisen hypertensiota tutkiva seura julkaisi ohjeet ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen endoskooppisten oireiden kuvaamiseen ja tallentamiseen. Sääntöjen mukaan suonikohjujen tila arvioidaan sekä ennen hoitoa että sen jälkeen..

Lokalisointi - tämä ominaisuus edellyttää suonikohjujen esiintyvyyden määrittämistä ruokatorvessa, ja kun tunnistetaan vatsan laskimot, arvioidaan niiden sijainti suhteessa sydämeen:

• ruokatorven alaosa - Li;

• keskimmäinen kolmasosa - Lm;

• ylempi kolmasosa - Ls;

• mahalaukun suonikohjut - Lg;

• sijaitsee sydämessä - Lg-c;

• kaukana sydämestä - Lg-f.

EVVP ja niiden yläpuolella olevien limakalvojen trofiset muutokset johtavat verenvuodon kehittymiseen. Endoskooppisesti arvioidun EVVP-koon ja verenvuodon mahdollisuuden välillä on vakaa korrelaatio. Verenvuoto ilmenee melena, verinen oksentelu. Endoskooppisen tutkimuksen avulla voidaan selvittää verenvuodon lähde ja tarjota hätäapua.

Tehokkain ("kultastandardi") on endoskooppinen skleroterapia. Sklerosantti ruiskutetaan endoskoopin kautta - joko suoraan suonikohjuun tai omaan lamelliinsa. Onnistunut skleroterapia havaitaan 71-88%: ssa tapauksista. Skleroterapia on tehokkaampaa kuin tamponaatti ja vasoaktiivisten aineiden käyttö. Lähes kaikilla potilailla skleroterapian jälkeen on ohimenevä kuume, nielemisvaikeudet, rintakipu. Skleroterapian jälkeen komplikaatioita voi kehittyä ruokatorven perforaation ja ahtauman muodossa, aspiraatiopneumonia, mediastiniitti, bakteremia, porttilaskimon tromboosi.

EVV: n endoskooppinen ligaatio on myös tehokas menetelmä verenvuodon pysäyttämiseksi, estää verenvuodon uudelleen, mutta vaatii erityistä instrumentointia.

Vrvp-luokitus

Lokalisointi erottaa:

  • Eristetyt ruokatorven suonikohjut ja
  • Mahalaukun suonikohjut.

Suonikohjuilla on 4 erilaista laskimoa:

  • Tyyppi I - gastroesofageaalinen VVV, joka ulottuu vatsan pienemmän kaarevuuden sydän- ja subkardiaalisiin osiin;
  • Tyyppi II - gastroesofageaalinen VVV ruokatorven sydämen risteyksestä pitkin suurempaa kaarevuutta vatsan pohjaa kohti;
  • Tyyppi III - eristetty mahalaukun ERV ilman ruokatorven ERV: tä - pohjukaissuolen suonikohjujen muunnos;
  • IV-tyyppi - kehon kohdunulkoiset solmut, vatsan antrumi, pohjukaissuoli (kuva 1)

Ruokatorven suonikohjut: oireet, hoito, toimenpiteet verenvuodolle

Ruokatorven suonikohjuille on ominaista patologiset muutokset portaalin (maksan) aluksissa, joihin liittyy usein vakavia komplikaatioita. Ennen kaikkea tämä tauti on yleinen yli 50-vuotiailla miehillä, mutta sitä voi esiintyä myös naisilla. On huomattava, että joskus ruokatorven suonikohjut ovat synnynnäinen patologia..

Tärkeimmät syyt

Taudin syy on portaalin ja alemman vena cavan välinen paine-ero. Tässä tapauksessa yli 10 mm: n indikaattoria pidetään kliinisesti merkittävänä. rt. Taide. Tämä osoittaa portaalisen verenpainetaudin esiintymisen - se johtaa ruokatorven suonikohjujen kehittymiseen ja paikallisen verenvuodon ilmaantumiseen.

Kuitenkin myös useita taudille alttiita tekijöitä erotetaan. Nämä sisältävät:

  • maksakirroosi;
  • jatkuvasti korkea verenpaine;
  • kilpirauhasen pahanlaatuiset kasvaimet;
  • verihyytymien esiintyminen maksan verisuonissa;
  • eri ryhmien hepatiitti;
  • tromboflebiitti;
  • ateroskleroosi;
  • kasvainten esiintyminen naapurielimissä (ne voivat puristaa maksan laskimot);
  • loinen maksavaurio (echinococcosis);
  • vatsan sekä haiman, sydämen, verisuonten krooniset sairaudet;
  • ruokatorven angioma.

Tietysti tämä voi johtaa kysymykseen: "Kuinka ruokatorven laskimot ovat yhteydessä maksaan?" Vastaus on seuraava: veren ulosvirtaus tapahtuu mahalaukun kautta porttilaskimoon anastomoosien muodostumisella.

Jälkimmäinen on suurin maksaan kulkeutuva alus. Porttilaskimo kerää myös verta mahasta, suolistosta, pernasta ja haimasta. Siksi, jos maksa on vaurioitunut, portaalin paine ja siten ruokatorven laskimot voivat kasvaa..

Oireet ja kliiniset oireet

Taudin alkuvaiheessa ei ole poissuljettua, ettei hyvinvoinnissa tapahdu muutoksia. Ruokatorven suonikohjujen myöhemmille ilmentymille on kuitenkin ominaista melko voimakkaat oireet:

  • raskauden tunne rintakehässä;
  • kuivan ruoan nielemisvaikeudet;
  • usein närästysjaksot, jotka eivät ole tyypillisiä tälle potilaalle (tämä oire liittyy refluksiin - happaman mahalaukun heittämiseen ruokatorven onteloon);
  • muita vastaavia oireita.

Valitettavasti useimmat potilaat oppivat ongelman esiintymisestä aikaisintaan ruokatorven laskimoiden verenvuodon jälkeen. Lääketieteellisessä käytännössä tätä tilaa pidetään yhtenä hengenvaarallisista olosuhteista. Siihen liittyy seuraavat oireet:

  • toistuvat oksentelut (oksentelu koostuu pääasiassa verestä);
  • heikkous;
  • kylmän hikoilun ulkonäkö;
  • lisääntynyt syke;
  • henkinen tunne "kuoleman pelosta";
  • ihon kalpeus;
  • verenpaineen lasku;
  • jakkaran värimuutokset (tummuvat mustiksi).

Pysyvä pieni verenvuoto pienistä kapillaareista on myös mahdollista. Tässä tilassa potilaat valittavat usein huimauksesta, lisääntyneestä väsymyksestä, hengenahdistuksesta ja laihtumisesta. Täydellinen verenkuva tässä tapauksessa osoittaa hemoglobiinin laskua.

Voit epäillä ruokatorven suonikohjuja joillakin samanaikaisilla oireilla, joihin kuuluvat:

  • silmien kovakalvon keltaisuus;
  • maksan reunojen laajentuminen vatsan palpatoinnissa;
  • oikean hypokondriumin arkuus;
  • vapaan nesteen läsnäolo vatsaontelossa (astsiitti);
  • voimakas vaskulaarinen kuvio vatsassa ("meduusanpää");
  • raajojen turvotus.

Siten on mahdollista suorittaa verenvuodon ensisijainen differentiaalidiagnoosi..

Verenvuodon vaara, keinot sen pysäyttämiseksi

Akuutti (äkillinen) verenhukka on vaarallista kehittymällä verenvuotoa aiheuttavaa sokkia. Tämä on tila, jolle on tunnusomaista merkittävä veren vapautuminen verisuonikerroksesta. Tilastojen mukaan neljä viidestä ihmisestä, joille on tehty ruokatorven laskimoverenvuoto, kuoli.

Veren vapautuminen tapahtuu ruokatorven pintaa reunustavan limakalvon repeämästä. Akuutti verenhukka voi laukaista myös seuraavat tekijät:

  • syöminen kuumaa tai liian kuivaa ruokaa;
  • voimakas paineen nousu;
  • alkoholijuomien käyttö;
  • voimakas fyysinen aktiivisuus;
  • pakkomielteinen yskä;
  • vieraiden kappaleiden pääsy ruokatorveen;
  • refluksitaudin paheneminen.

Lisäksi ruokatorven laskimoista johtuvan akuutin veren menetyksen yleisin syy on kroonisen alkoholismin omaavien henkilöiden alistamaton oksentelu..

Kotona ei ole mahdollista pelastaa potilasta, jolla on verenvuotoa ruokatorven laskimoista. Siksi tällaisissa tapauksissa on tarpeen kutsua välittömästi ambulanssiryhmä, joka on aiemmin asettanut potilaan vaakasuoraan asentoonsa kyljellään. Uhri on sairaalahoidossa erikoistuneen tehohoitoyksikön tai tehohoitoyksikön osastolla.

Ilmapallon laajentumista käytetään useimmiten verenvuodon pysäyttämiseen. Tämän menettelyn mekanismi on asentaa erityinen laite ruokatorven onteloon, jota seuraa sisäänrakennetun pallon täyttäminen, joka puristaa vahingoittuneet astiat.

Potilaan kriittisen tilan heikentämisen jälkeen hyytymistä lisäävät lääkkeet ruiskutetaan hänen kehoonsa. Jos verenvuoto oli merkittävä, tehdään päätös veren ja sen komponenttien verensiirrosta. Potilaan tulee olla jatkuvasti asiantuntijoiden valvonnassa ja säännöllisesti mitata verenpainetta, pulssia.

Taudin tyypit ja asteet

Vuodesta 1997 lähtien ruokatorven suonikohjuja on perustettu kolme astetta. Tämä luokitus perustuu verisuonipakettien anatomisiin muutoksiin. Sen mukaisesti päätetään potilaiden hallinnan taktiikasta..

  1. Jos laskimot ovat pitkänomaisia, eivät saa ylittää 5 mm: n halkaisijaa ja sijaitsevat ruokatorven alaosassa, tapahtuu ensimmäinen, lievin patologia.
  2. Kun astiat ovat laajentuneet 10 mm: iin, niillä on mutkikas kulku ja ne ovat elimen keskiosassa, taudin toinen aste on kliinisesti vakiintunut.
  3. Vakavimmalle kolmannelle vaurioasteelle on tunnusomaista suonien seinämien oheneminen, joiden halkaisija on yli 10 mm. Tässä tapauksessa jännittyneet astiat sijaitsevat lähellä toisiaan, jolloin muodostuu niin sanottuja "punaisia ​​merkkejä".

Tapauksissa, joissa on kyse mahalaukun suonikohjuista, voit käyttää seuraavaa asteikkoa:

  • ensimmäinen aste: korkeintaan 5 mm: n suonet ovat käytännössä näkymättömiä elimen limakalvon alla;
  • toinen aste: astioiden ontelon halkaisija on 10 mm, sillä on yksinäinen-polypoidi-ominaisuus;
  • kolmas aste: yli 10 mm halkaisijaltaan olevat laskimot "sulautuvat" toisiinsa muodostaen polypoidisia muodostumia.

Edellä mainitun ohella on kuitenkin myös toinen luokitus - Vitenasomin ja Tamulevichyutin mukaan, jossa kuvataan vain ruokatorven suonikohjuja (mahalaukun laskimopatologiaa ei mainita). Se näyttää tältä:

  1. Sinertävät astiat, joilla on tyypillinen lineaarinen suunta, halkaisijaltaan enintään 2-3 mm.
  2. Kierretyt suonet, joiden halkaisija on yli 3 mm ja jotka muodostavat kyhmyjä.
  3. Selvät muutokset verisuonten seinämissä näkyvät silmälle. Suonikohjut näkyvät ruokatorven limakalvon läpi ja vaikuttavat elimeen mahalaukun kärkeen asti.
  4. Useat laskimosolmut saavat polyyppien ulkonäön, mikä vähentää ruokatorven aukon halkaisijaa. Tyypillinen piirre on pienimpien limakalvoa ruokkivien astioiden häviäminen.

Kirjallisuudesta löydät Venäjän lääketieteellisen akatemian kemian tieteellisen keskuksen luokituksen. Se tutkii yksinomaan ruokatorven laskimoa, ja sille on tunnusomaista vain halkaisija:

  • 1 aste - 2-3 mm;
  • 2. aste - 3-5 mm;
  • 3. aste - yli 5 mm.

Viimeinen käytetty ruokatorven suonikohjuja kuvaava luokitus on Zdenek Marzhatka -luokitus:

  • pitkänomaiset, hieman laajentuneet laskimot erottuvat ruokatorven limakalvon yläpuolella;
  • taudin edetessä alukset vääntyvät ja laajenevat entistä voimakkaammin;
  • viimeisessä vaiheessa laskimon rungot ovat kasvainmuodostumia, jotka ulkonevat merkittävästi ruokatorven limakalvon pinnan yläpuolella.

Kaikki luetellut luokitukset perustuvat potilaan endoskooppisen tutkimuksen tuloksista saatuihin tietoihin.

Diagnostiset menetelmät

On melko vaikeaa epäillä taudin esiintymistä subjektiivisten oireiden perusteella. Usein ruokatorven suonikohjuja löytyy vain massiivisen verenvuodon vaiheessa. Siitä huolimatta voidaan olettaa, että patologia kuuluu potilaiden ryhmään, jolla on taudille alttiita tekijöitä. Diagnoosin selventämiseksi on määrätty laboratorio- ja instrumentaaliset tutkimusmenetelmät.

  1. Yleinen verikoke on välttämätön koko kehon tilan sekä mahdollisen verenhukan asteen arvioimiseksi.
  2. Biokemiallinen analyysi - maksan toiminnan määrittämiseksi.
  3. Vatsan elinten ultraääni - on tarpeen tunnistaa maksan kunto sekä muut anatomiset alueet. Tämän menetelmän avulla voit arvioida portaalijärjestelmän verenkiertoa, määrittää vapaan nesteen läsnäolon.
  4. Tavallinen vatsaontelon röntgenkuva - täydentää ultraääntä.
  5. EGD on ainoa objektiivinen menetelmä limakalvon tilan arvioimiseksi. Mahdollistaa reaaliaikaisen visualisoinnin ongelma-alueille ruokatorven suonikohjuilla, selvittää verenvuodon lähde.

Viimeksi mainittu menetelmä vaatii erittäin huolellista käyttäytymistä, koska fibroskoopin muodossa oleva vieras kappale voi vahingoittaa verisuoniseinää (tämä voi johtaa lukuisiin ei-toivottuihin ilmiöihin, joista yksi on verenvuoto).

Hoito

Ruokatorven suonikohjujen hoitomenetelmät vaihtelevat taudin vaiheesta, samanaikaisista patologioista ja komplikaatioista riippuen. Diagnoosin jälkeen kaikkien potilaiden tulee noudattaa tiukkaa ruokavaliota, joka koostuu seuraavista käyttöaiheista:

  • liian kuumien ja kylmien ruokien poistaminen ruokavaliosta;
  • mausteisten, suolaisten, paistettujen ja rasvaisten elintarvikkeiden täydellinen hylkääminen;
  • murto-ateria pieninä annoksina lyhyin väliajoin;
  • syödä vain soseita ja nestemäisiä ruokia;
  • alkoholin, hiilihapotettujen vesien, mukaan lukien olut ja kvass, poissulkeminen.

Ruokavalion tarkoituksena on estää potilaan pahenemista. Yllä olevien ohjeiden ohella on myös suositeltavaa luopua kokonaan huonoista tottumuksista, jotka voivat aiheuttaa verenvuodon. Lisäksi potilaiden tulisi rajoittaa fyysistä aktiivisuuttaan koko elämänsä ajan..

Konservatiivinen hoito koostuu verisuonten seinämän vahvistamisesta, verenpaineen normalisoinnista, kriisien oikea-aikaisesta helpottamisesta ja suurten sairauksien hoidosta. Potilaille voidaan määrätä B-, C-, E-ryhmän vitamiineja, omega-rasvahappoja.

Ruokatorven suonikohjujen ensimmäisen vaiheen hoitoon käytetään ei-selektiivisiä beetasalpaajia (propranoloni, nadololi). Lääkäri määrää ne vain, jos verenvuotoriskiä ei ole.

Muut hoidot

Toisin kuin ensimmäinen, toinen ja kolmas vaihe, ne vaativat aktiivisempaa seurantaa ja usein käyttöaiheiden mukaan kirurgista hoitoa. Siihen sisältyy minkä tahansa seuraavista menetelmistä:

  • Ilmapallolaajennus tai tamponaatti on tehokas ja nopea tapa pysäyttää verenvuoto. Tällä hetkellä tätä menetelmää käytetään kuitenkin harvemmin menettelyn suurten komplikaatioiden vuoksi;
  • Skleroterapia. Tämä menetelmä suoritetaan tuomalla erityisiä liuoksia vahingoittuneeseen astiaan, mikä vähentää sen onteloa. Tällainen terapeuttinen manipulointi toistetaan 5 päivän, kuukauden ja kolmen kuukauden kuluttua. Toistamalla toimenpide säännöllisesti, voit saavuttaa vakaan remission;
  • Laserskleroterapia - vaikutus laajentuneisiin laskimoihin käyttämällä lasersäteitä;
  • Elektrokoagulaatio - verenvuotojen verisuonten kauterisointi sähkövirralla;
  • Ruokatorven laskimoiden endoskooppinen ligaatio (käytetään estämään verenvuoto liian laajentuneista astioista). Tähän menettelyyn liittyy suonien sitominen endoskooppisen tutkimuksen aikana. Mukavuuden vuoksi ilma pääsee vatsaan ja ruokatorveen laitteen kautta, joka täyttää elinten seinät ja antaa lääkärille mahdollisuuden nähdä täydellinen kuva taudista. Potilaat eivät yleensä huomaa kipua (vain epämukavuutta epigastrisella alueella). Menettelyn jälkeen joitain tuskallisia tunteita on kuitenkin mahdollista. Lisäksi tällainen toimenpide vaatii potilaalta erityiskoulutusta, johon sisältyy paasto, kieltäytyminen verenohennuslääkkeiden käytöstä. On huomattava, että ligaatiota pidetään melko tehokkaana hoitona;
  • Operatiivinen puuttuminen.

Viimeksi mainittu potilaille tarkoitettu sairaanhoito on yksi äärimmäisistä toimenpiteistä. Tällainen hoito voi sisältää:

  • sairastuneiden laskimohaarojen täydellinen poistaminen;
  • pernan valtimon ligaatio;
  • anastomoosien (verisuoniliitännät) asettaminen munuaisiin, pernaan;
  • ruokatorven laskimoiden ompelu ja ligaatio.

Tämän tyyppisillä interventioilla on suuri määrä sivuvaikutuksia, joten endoskooppiset menetelmät ovat edullisempia lueteltujen kirurgisten toimenpiteiden koko spektrin joukossa..

Perinteiset menetelmät

Perinteinen lääketiede voi olla lisäys päähoitoon. Tämän hoidon tarkoituksena on vahvistaa kehoa yleensä, lievittää maksan, sappiteiden tulehdusta, normalisoida verenpainetta ja ruoansulatuskanavan työtä..

Maksan sairauksien tapauksessa on suositeltavaa ottaa tl hunajaa pienen määrän kuningatarhyytelöä päivittäin aamulla ja illalla sekä mehiläisleipää. Lääketieteellisestä kirjallisuudesta löydät neuvoja porkkanamehun käytöstä (enintään 1/3 kuppia). Ensinnäkin se on laimennettava keitetyllä vedellä suhteessa 1: 1. Se tulisi juoda 30 minuuttia ennen ateriaa..

Edellä mainittujen lisäksi voit käyttää monimutkaisempaa reseptiä. Sitä varten sinun on sekoitettava osia seuraavista kasveista:

  • 1 osa kamomillaa;
  • 1 osa lakritsijuuria;
  • 2 osaa piparmintun lehtiä
  • 1 osa mäkikuismaa;
  • 1 osa celandine.

Tuloksena olevasta kuivasta seoksesta sinun on valittava yksi ruokalusikallinen, kaada kiehuvaa vettä sen päälle ja sitten keittää matalalla lämmöllä 5 minuuttia. Kun liemi on jäähtynyt, se voidaan ottaa suun kautta. Annostusohjelma: käytä tuloksena olevaa lääkettä 1 lasi kahdesti päivässä.

On tärkeää muistaa, että celandine-yrtti on myrkyllistä. Siksi sen käyttö ei saa missään tapauksessa ylittää suositeltuja annosrajoja..

Jos potilas kärsii myös valtimoverenpainetaudista, voidaan suositella aloe-mehun käyttöä. Paineen normalisoimiseksi sinun on juotava 3 tippaa tuoretta kasvimehua päivittäin. Ennen käyttöä se on liuotettava teelusikalliseen vettä. Tällä hoidolla tavoitetason verenpaine tulisi saavuttaa 3 kuukauden kuluttua.

Vitamiinien puutteen lisäämiseksi ja immuunijärjestelmän aktivoimiseksi on mahdollista käyttää haavan kuoreen perustuvia varoja. Voit esimerkiksi tehdä keittämisen kotona: Ota ruokalusikallinen hienonnettua kuorta, kaada 500 ml kiehuvaa vettä ja keitä 10 minuuttia matalalla lämmöllä. Kun olet poistanut pannun liedeltä, kääri se pyyhkeellä ja jätä se 3 tunniksi. Lopputuotetta on suositeltavaa juoda 1/2 kupillista kolme kertaa päivässä.

Pihlaja tunnetaan P- ja A-vitamiinin lähteenä. Jälkimmäistä löytyy suuria määriä porkkanoista, mutta pihlajanmarjoissa on edelleen enemmän karoteenia. Lisäksi tätä kulttuuria käytetään kansanlääketieteessä monien maksasairauksien hoitoon. Siirapit ja säilykkeet valmistetaan pihkasta. Voit valmistaa sen tulevaa käyttöä varten: kuivaa marjat (tulevaisuudessa hedelmät kaadetaan kiehuvalla vedellä ja otetaan kolme kertaa päivässä).

Ehkäisy

Tärkeimmät toimenpiteet taudin jatkokehityksen estämiseksi ovat lääkärin antamien suositusten noudattaminen. Potilaiden on koko elämänsä ajan valvottava ruokavaliotaan ja liikunnan voimakkuutta. Komplikaatioiden ja tilan heikkenemisen ajoissa havaitsemiseksi potilaat tulee tutkia säännöllisesti, rekisteröidä apteekissa.

Jos et koskaan kohdata ruokatorven suonikohjujen tautia, sinun on seurattava maksan, vatsan ja verisuonten terveyttä. Tätä varten riittää, että noudatat terveellistä elämäntapaa ja käydään lääkärin suunnitelluissa tutkimuksissa vuosittain..

Potilaita, joilla on vakiintunut diagnoosi, vaaditaan yhdessä perussairauden hoidon kanssa verenpaineen hallitsemiseksi.

Komplikaatiot ja ennuste

Vakavin ja vaarallisin komplikaatio, joka voi johtaa ruokatorven laskimoiden patologiaan, on verenvuoto. Se johtaa nopeaan ja massiiviseen veren menetykseen, verenvuotosokkiin ja lopulta kuolemaan. Tässä tapauksessa edes useiden lääketieteellisten työntekijöiden ja erikoislaitteiden läsnäolo ei aina voi pelastaa potilaan elämää..

Tilastojen mukaan potilailla, joilla on ollut verenvuoto suonikohjuista, 75 prosentissa tapauksista esiintyy uusiutumista lyhyessä ajassa (1-2 vuotta).

Noin 50% potilaista kuolee veren menetykseen. Lisäksi. elämän ennuste on äärimmäisen epäedullinen: vaikka henkilö onnistuu hallitsemaan ruokatorven maha-suolikanavan suonia, maksassa voi esiintyä komplikaatioita.